Identificación del consumidor reclamante

Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Tipo de documentación
DNICEPasaporteRUC

Número de documentación

Celular

Departamento
AmazonasÁncashApurímacArequipaAyacuchoCajamarcaCallaoCuscoHuancavelicaHuánucoIcaJunínLa LibertadLambayequeLimaLoretoMadre de DiosMoqueguaPascoPiuraPunoSan MartínTacnaTumbesUcayali

Provincia

Distrito

Dirección

Referencia

Correo electrónico

¿Eres menor de edad?
SiNo

Detalle del reclamo y orden del consumidor

Tipo de reclamo
ReclamoQueja

Tipo de consumo
Servicio

Fecha de reclamación/queja

Descripción del producto

Fecha de consumo

Detalle de la Reclamación/Queja, según lo indicado por el cliente:

Pedido del Cliente:

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